Tumore in gravidanza, una sfida che può essere vinta
E’ un’eventualità che si verifica per una donna su mille, e il numero di casi è in crescita in tutto il mondo. Spesso il tumore viene diagnosticato in ritardo, con il rischio di ridurre la sopravvivenza di donna e feto. In più a volte si decide di indurre un parto pretermine o addirittura di interrompere la gravidanza senza un motivo medico valido. Invece oggi sono disponibili trattamenti e terapie efficaci per preservare la vita di madre e bambino. Sono questi i temi principali del meeting “Cancer and Pregnancy”, in programma il 12 e 13 aprile a Milano.
Milano, 12 aprile 2012 - Gravidanza e tumore: due parole che, nell’immaginario di molti, non possono coesistere, perché l’una rappresenta l’inizio di una vita, l’altra, per molti, la possibile fine. Eppure oggi quest’idea è infondata, soprattutto perché esistono modi e terapie per tenere sotto controllo la malattia senza nuocere al bambino, almeno in molti casi.
La scoperta di un tumore durante la gestazione si verifica all’incirca in una gravidanza ogni mille. Tuttavia il numero di casi è in crescita in tutto il mondo, probabilmente perché si è spostata in avanti l’età in cui le donne hanno il primo figlio, e l’incidenza del cancro aumenta proprio con l’età. I progressi degli ultimi decenni, fortunatamente, hanno capovolto la prospettiva di un tempo, sradicato luoghi comuni e insegnato a medici e a pazienti ad affrontare questa eventualità in maniera razionale e spesso sicura.
«I tumori più comuni in gravidanza sono i tumori al seno, i tumori ematologici (leucemia e linfoma), quelli ginecologici (principalmente alle ovaie e alla cervice uterina), e il melanoma» spiega Fedro Alessandro Peccatori Unità Operativa Fertilità e Procreazione in Oncologia all’Istituto Europeo di Oncologia di Milano, in occasione del meeting “Carcer and Pregnancy”, che si tiene oggi a Milano. «Diminuisce il numero di donne che concepiscono un figlio prima dei vent’anni e si riduce la durata dell’allattamento, due fattori di protezione soprattutto nei confronti del tumore al seno, che non a caso ha visto un aumento di incidenza proprio nelle donne giovani. Diventa quindi necessaria una maggiore attenzione anche durante la gravidanza: la diagnosi precoce di qualunque neoplasia permette di migliorare significativamente la sopravvivenza. Bisogna definire screening semplici ma sistematici anche durante la gravidanza, come l’esame del seno e degli organi genitali, e soprattutto fare cultura tra le donne e i medici».
Quando si verifica un tumore in gravidanza sono due i rischi maggior che possono verificarsi: una diagnosi errata che può favorire la progressione del tumore e ritardare le terapie, e un trattamento oncologico non adeguato a causa della concomitante gravidanza.
«Le decisioni da prendere riguardo il trattamento oncologico nella donna in gravidanza sono spesso difficili,perché si devono confrontare con il conflitto tra la salute della madre e quella del feto» aggiunge Giovanna Scarfone,Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico di Milano. «ll medico deve fornire alla paziente le informazioni più accurate per stabilire quando e come iniziare le terapie generalmente utilizzate, e queste scelte possono essere influenzate da convincimenti etici, legali personali, religiosi. Il medico deve essere preparato a rispondere ai legittimi interrogativi che la paziente potrebbe avanzare riguardo la tempistica dei trattamenti e il timore della progressione. Per alcuni tumori il trattamento può essere rimandato dopo il parto ma per prima cosa il medico deve definire lo stadio della malattia per minimizzare i possibili effetti negativi di una terapia rimandata nel tempo». L’obiettivo è di mettere a disposizione della paziente la stessa gestione della malattia e la stessa possibilità di sopravvivenza di una paziente non gravida, perché diversi studi documentano che nella maggior parte delle donne la sopravvivenza da tumore non è peggiorata dalla gravidanza (1). «Il trattamento dei tumori in gravidanza è associato a errori inaccettabili. Per esempio, un’ingiustificata interruzione della gravidanza, oppure la scelta di una strategia terapeutica inadeguata, con il rischio di compromettere la sopravvivenza» prosegue Scarfone.
Innanzitutto, quando a una donna in gravidanza viene diagnosticato un tumore, medici e paziente devono soppesare i rischi che il trattamento può avere sul feto e sul neonato rispetto ai rischi connessi alla decisione di rimandare la terapia dopo il concepimento. «Oggi esistono molte più terapie rispetto a pochi anni fa, e anche il tumore in gravidanza può essere trattato con tecniche chirurgiche e farmacologiche che prima si ritenevano controindicate» sottolinea Oreste Gentilini, Vicedirettore Divisione di Senologia, Istituto Europeo di Oncologia di Milano. Ad esempio è ormai accettato dalla maggior parte dei ricercatori che si possa fare la biopsia del linfonodo sentinella anche in gravidanza, con le dovute accortezze. La ESGO (European Society of Gynecologic Oncology) ha costituito una task force, denominata “Cancer in Pregnancy”, per elaborare documenti di consenso sulla diagnosi e il trattamento dei tumori ginecologici e della mammella durante la gravidanza.
«I medici concordano che la chemioterapia dovrebbe essere evitata durante l’organogenesi, cioè nelle prime dodici settimane dopo il concepimento» prosegue Gentilini. «Anche oltre questo periodo gestazionale, sistema nervoso centrale, orecchie, occhi, denti e apparato genitale esterno continuano a svilupparsi e l’esposizione potrebbe potenzialmente causare difetti funzionali, anche se un recente studio (2) pubblicato sulla rivista Lancet Oncology e condotto da Frédéric Amant del Breast Cancer Center, all’Università Cattolica di Lovanio, Belgio su feti di 8-25 settimane sottoposti a trattamento oncologico in utero, ha riportato conclusioni incoraggianti. Amant ha infatti osservato uno sviluppo cardiaco e cognitivo normale nella maggior parte dei bambini una volta nati, con l’eccezione di alcuni nati pretermine. Lo studio potrebbe quindi rassicurare le donne e i loro medici riguardo il trattamento oncologico in gravidanza». Resta da chiarire quale può essere l’influenza che la gravidanza esercita sull’efficacia dei trattamenti. E’ noto infatti che la gravidanza modifica il metabolismo di diversi farmaci, e il numero limitato di donne gravide con tumore e coinvolte in studi è talmente limitato da non poter stabilire se la gravidanza possa influire sulla sopravvivenza.
«In generale riteniamo opportuno rimandare la chemioterapia dopo l’inizio del secondo trimestre di gravidanza, cioè dopo la sedicesima settimana» conferma Gentilini. «Tra i farmaci più pericolosi vi è il metotressato, sconsigliato anche nelle fasi successive della gravidanza per il rischio di un accumulo nel liquido amniotico; tra quelli più sicuri vi sono le antracicline, antibiotici antitumorali che sono stati utilizzati dopo il primo trimestre senza effetti collaterali evidenti sulla madre o sul feto: per esempio, una nostra casistica su 20 pazienti ha mostrato che non vi è un aumento di incidenza di malformazioni congenite, né ritardi nella crescita fetale (3). La gravidanza va comunque monitorata con estrema cura in un ambiente molto specialistico».
I tumori ginecologici
I tumori ginecologici più comunemente diagnosticati in gravidanza sono alle ovaie e alla cervice uterina. Sono meno comuni i tumori all’endometrio e alla vulva. Le strategie di trattamento dei tumori alle ovaie e alla cervice uterina dovrebbero essere decise da un team multidisciplinare, che includa oncologi, psicologi, ostetrici, neonatologi e pediatri. Durante il primo trimestre di gravidanza, e in seguito anche nel secondo trimestre, esami come la risonanza magnetica utili per stabilire lo stadio del tumore e pianificare un possibile approccio conservativo. Nelle pazienti con un tumore iniziale può essere deciso di rimandare il trattamento finché il feto non ha raggiunto la maturità polmonare. Ovviamente è più complessa e discussa la gestione delle pazienti con un tumore cervicale avanzato. L’esposizione alla chemioterapia in utero dopo il primo trimestre non sembra determinare anomalie congenite trattasi naturalmente di gravidanze ad alto rischio che necessitano di assistenza medica intensa prima, durante e dopo il parto.
Il tumore al seno
Per quanto riguarda il tumore al seno, uno dei più frequenti durante la gravidanza, non si conoscono fattori di rischio specifici, mentre quelli genetici e ambientali sono simili a quelli della popolazione generale. Il ritardo nella diagnosi è comune, determinando uno stadio più avanzato della malattia e un maggior rischio di metastasi e di esito peggiore. Le donne in gravidanza ricevono un minor numero di diagnosi per tumore al seno di stadio 1, mentre hanno una probabilità due volte e mezzo superiore che venga loro diagnosticato un tumore in fase avanzata rispetto alle donne non gravide (4). Un seno ingrossato o infiammato, una massa sospetta e persistente devono insospettire ed essere investigate con attenzione, anche se nell’80 per cento dei casi le lesioni durante la gravidanza sono benigne. «Qualunque nodulo mammario con caratteristiche sospette va indagato dal senologo anche durante la gravidanza, e nel caso che il nodulo sia maligno, è indispensabile rivolgersi subito a un centro ad alta specializzazione per i tumori mammari, dove vengono trattati anche questi casi» avverte Peccatori. Per quanto riguarda il trattamento, in generale la chirurgia può essere eseguita con sicurezza durante ogni stadio della gravidanza, e la maggior parte degli anestetici non sembra essere dannosa per il feto. Viceversa le terapie per i tumori HER2-positivi, come trastuzumab, non sono raccomandati, poiché possono determinare danni renali nel feto. Nuovi farmaci come bevacizumab e gli inibitori della tirosin-chinasi non sono stati ancora testati in questo gruppo di pazienti.
(1) Stensheim H, Møller B, van Dijk T, Fosså SD. Cause-specific survival for women diagnosed with cancer during pregnancy or lactation: a registry-based cohort study. J Clin Oncol 2009; 27: 45–51.
(2) Amant F, Van Calsteren K, Halaska MJ, et al. Observational study on the long term cognitive and cardiac outcome after prenatal exposure to chemotherapy in children 18 months or older. Lancet Oncol 2012; published online Feb 10. DOI:10.1016/S1470- 2045(11)70363-1.
(3) Peccatori F, Azim HAJr, Scarfone G et al Weekly epirubicin in the treatment of gestational breast cancer (GBC).Breast Cancer Res Treat. 2009 Jun;115(3):591-4.
(4) Azim H Jr, Gentilini O, Locatelli M et al. Managing pregnant women with cancer: personal considerations and review of the literature. Ecancermedicalscience. 2011;5:204. Epub 2011 Feb 14.